תביעות אובדן כושר עבודה

מה זה אובדן כושר עבודה?

לצערנו במהלך החיים אנשים מאבדים את היכולת להתפרנס בעקבות מחלה או תאונה ונמצאים במצב של אובדן כושר עבודה. מבוטח שאיבד את יכולת ההשתכרות בעקבות מצבים אלו יכול להימצא זכאי לקבלת תשלום חודשי עד לתקרה של 75% ממשכורתו. ברוב המקרים ההגדרה השכיחה בפוליסת הביטוח הינה אובדן של 75% מכושר העבודה של המבוטח לעסוק בעבודה בה עסק עד לתאונה או בעבודה דומה על פי השכלתו וניסיונו. 

אילו סוגי אובדן כושר עבודה קיימים?

קיימים שני סוגים עיקריים של פוליסות אובדן כושר עבודה: הסוג הראשון הינו אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה  כאשר כיסוי זה נרכש מתוך ההפקדות לקרן הפנסיה. הכיסוי מיועד למבוטח שיחשב כבלתי כשיר לעבודה בכל עיסוק סביר אחר והתשלום עבור הכיסוי נשלח מתוך ההפקדות הפנסיוניות  והפוליסה הינה רחבה יותר ואינה מתייחסת לעיסוק ספציפי. הסוג השני הינו ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי שנחשב להרבה יותר ספציפי – עבור מבוטח שלא יוכל לחזור לעסוק בעיסוק שבו עסק ערב קרות מקרה הביטוח או ב-5 השנים שקדמו לו. למשל, נגן פסנתר שאיבד את אצבעותיו בתאונה.

אובדן כושר עבודה זמני

קיימים שני מצבים לאובדן כושר עבודה האחד מוחלט בעקבות תאונה או מחלה שאינם מאפשרים עבודה כמו בעבר והשני אובדן כושר עבודה זמני המאפשר עבודה לאחר כמה חודשים לצד מצב המאפשר שוב עבודה והתנהלות רגילה. כמו כן חשוב לציין את הפרמטרים הנוספים הקשורים למצב הקשור ברמת הנזק ואיבוד ההכנסות. במצב של אובדן חלקי ההכנסות תרדנה ב 25 אחוזים ואילו במצב מלא איבוד ההכנסות ידבר על 75 אחוז מההכנסות ואף יותר.

בכדי לקבל את הפיצויים בגין אובדן כושר עבודה זמני יידרש מכם להפעיל את הפוליסה אם כי בצורה הנכונה, שאחרת אתם צפויים לא פעם להתווסף לסטטיסטיקה של דחויי תביעות אשר תביעתם נדחתה בעקבות דברים גדולים וקטנים יחד. לצורך העניין מספיק שתשכחו לצרף אישורים רפואיים רלוונטיים או תפסחו על בדיקה חשובה, הנה לכם דחייה "במלוא הדרה". 

אובדן כושר עבודה וימי מחלה

אובדן כושר עבודה הינו מצב בו העובד איבד את היכולת להתפרנס עקב מחלה או תאונה שעבר מעל לתקופה של 3 חודשים, המכונה תקופת המתנה בקרן הפנסיה. אובדן כושר עבודה יכול להיות סיטואציה זמנית שבו העובד זקוק למספר חודשים לשם שיקומו והחלמה עד למצב שבו יוכל לשוב ולעבוד, ולעיתים מדובר בסיטואציה קבועה של מצב של אובדן כושר עבודה קבוע המסתיים עם היציאה לפנסיה.

חוק דמי מחלה קובע שעובד זכאי ליום וחצי דמי מחלה לכל חודש עבודה מלא שעבד אצל אותו מעסיק או באותו מקום עבודה שהם 18 ימי מחלה בשנה. במידה והעובד חלה הוא זכאי לקבל את משכורתו עד למיצוי ימי המחלה שנצטברו לטובתו.

עם זאת קיימים מקרים מסוימים שבהם העובד לא זכאי לקבל את ימי המחלה למשל במקרה והעובד נעדר מעבודתו עקב תאונת עבודה, שאז הוא זכאי לפנות למוסד לביטוח לאומי לקבלת תשלום דמי פגיעה עבור התקופה שבה נדרש להיות בימי מחלה ועד לתקופה של 91 יום.

עפ"י החוק במקרה שהעובד נפגע בתאונת דרכים המעסיק אינו חייב לשלם דמי מחלה עבור הימים בהם נעדר העובד מעבודתו והוא זכאי להגיש תביעה לפיצויים נגד חברת הביטוח של הרכב הפוגע.

במקרה של תאונה והן במקרה של מחלה יש לצרף לתביעה לאובדן כושר עבודה מסמכים רפואיים התומכים בטענה שהעובד שרוי במצב של אובדן כושר עבודה ולעיתים נדרש להצטייד באישור של רופא תעסוקתי.

כאשר חברת הביטוח מכירה בתקופת אובדן כושר עבודה מלא או חלקי, חברת הביטוח משלמת עבורכם ועבור המעביד יחדיו את הפרמיה.

אובדן כושר עבודה תעסוקתי

אובדן כושר עבודה תעסוקתי זהו סטטוס רפואי אותו קובע רופא תעסוקתי לעובד שנפגע בתאונה או מחלה והוא אינו כשיר לעבוד במקצוע שלו או בעיסוק סביר אחר. במקרה שהעובד פונה לחברת הביטוח ו/או למוסד לביטוח לאומי לצורך תביעה לאובדן כושר עבודה תעסוקתי עליו להציג מסמך רפואי מרופא מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית שיש בו כדי לפרט את המחלות ו/או הליקויים הרפואיים מהם סובל העובד עם התייחסות למצבו התפקודי, משך התקופה שעליו לשהות בתקופת אי כושר ואילו הגבלות נותרו ועוד. רופא תעסוקתי הוא רופא בעל מומחיות בתחום הרפואה התעסוקתית ויש לו הסמכה ספציפית לקבוע אובדן כושר עבודה לעובדים שנפצעו או חלו לתקופה ממושכת. הרופא עורך בדיקה רפואית מקיפה שלאחריה הוא קובע אם העובד כשיר לעבודה בצורה מוחלטת או חלקית ומציין את האבחנה הרפואית ומשך הזמן הצפוי לחזרה מלאה או חלקית לעבודה.

לעיתים יש צורך לפנות לרופא תעסוקתי על מנת שיספק לעובד חוות דעת מפורטת הרבה יותר מאשר מסמך רפואי, ולכן בכדי שתוכלו לדעת מה נכון עבורכם מומלץ לפנות לעורך דין שמתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה כבר בתחילת התהליך וייצג אתכם במקצועיות ויסודיות מול חברת הביטוח ויפנה אתכם לרופאים המתאימים לצורך הצלחת התביעה. במקרים רבים פונים למשרדנו עובדים שניסו את מזלם מול חברת הביטוח באופן עצמאי ותביעתם נדחתה על ידי חברת הביטוח מסיבות שונות.

אובדן כושר עבודה לעצמאים

חייו של העובד העצמאי שונים מחייו של העובד השכיר. במקרים רבים העובד העצמאי הוא "עסק" של איש אחד, ואף אחד מלבדו לא יכול לבצע במקומו את העבודה ואף אחד לא ידאג עבורו לפרנסה במקרה שהעובד העצמאי יפגע או יסבול ממחלה שתמנע ממנו לעבוד.

עובד עצמאי נדרש לבטח את עצמו כנגד סיכון של אובדן כושר עבודה שנועד להבטיח כיסוי ולספק קצבה חודשית במקרה שבו העובד העצמאי מאבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס בעקבות מצב רפואי.

העובד העצמאי חייב לשים דגש על שני נושאים עיקריים בטרם הוא רוכש את הפוליסה. ראשית ההגדרה לגבי העיסוק והמקצוע של העובד העצמאי שאותו ירצה לבטח. שנית סכום הפיצוי החודשי אותו ירצה לקבל במקרה והעובד יקלע למצב של אובדן כושר עבודה. העובד העצמאי יצטרך להגיד במדויק מה העיסוק שלו אשר מפרנס אותו ולבדוק האם עיסוק זה ניתן וכדאי לבטח בהגדרה המקצועית. מאחר לעובד העצמאי אין ימי מחלה במימון המעסיק, עליו לדאוג לעצמו לכיסוי ביטוחי הולם. 

אובדן כושר עבודה חלקי

אובדן כושר עבודה חלקי מתייחס למצב בו המבוטח איבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס עקב בעיה רפואית, ואינו יכול לעסוק במשלח יד והוא חווה פגיעה ביכולת ההשתכרות הנעה בין 25% – 74%. קיימים 2 סוגים של אובדן כושר עבודה חלקי. הסוג הראשון הינו מצב שבו המבוטח סבל מאובדן כושר עבודה מלא ולאחר תקופה מסוימת חזר לעבודתו באופן חלקי. הסוג השני הוא שבעקבות הליקוי הרפואי הוא נמצא באובדן כושר עבודה חלקי.

עורך דין אובדן כושר עבודה יסייע לכם להתמודד מול חברות הביטוח או קרנות הפנסיה

אובדן כושר עבודה יכול לעיתים למוטט משפחות כלכלית ובמיוחד כאשר נפגעת פרנסתו של המפרנס/ת העיקרי/ת. עובדים רבים סבורים כי הגשת תביעה אובדן כושר עבודה היא עניין של מה בכך ולמעשה מסתכמת בשליחת מסמכים לחברת הביטוח אשר בוודאי תאשר את תביעה, אך מגלים לפתע שחברת הביטוח דחתה את התביעה מנימוקים שונים. כאשר עובד נפצע במהלך עבודתו או חלילה חלה במחלה כלשהי לעיתים הוא זכאי לקבל קצבה כספית ממקורות שונים למשל המוסד ביטוח לאומי, פוליסות פרטיות, אובדן כושר עבודה ועוד. לעיתים קביעת המוסד לביטוח לאומי בדבר מצבכם הרפואי עשוי לסייע בקבלת זכאות לפיצויים מפוליסת אובדן כושר עבודה. לכן במידה ואתם נמצאים במצב של אובדן כושר עבודה צרו קשר עם עו"ד המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה אשר יוכל לייעץ לכם מה כדאי לעשות בהתאם למצבכם הרפואי. משרדנו מתמחה מזה כ- 10 שנים בתביעות נזקי גוף ואובדן כושר עבודה ונמצא בקשרי עבודה עם מיטב המומחים הרפואיים המעניקים במקרה הצורך חוות דעת רפואיות.

לפני מספר חודשים פנה למשרדנו עובד שנפצע במהלך עבודתו וסבל מבעיות אורתופדיות ונוירולוגיות בעקבות הפציעה. עו"ד ארז כהן ייצג אותו הן במוסד לביטוח לאומי והן בתביעה לאובדן כושר עבודה. הלקוח קיבל קצבה חודשית גבוהה מהמוסד לביטוח לאומי וגם מפוליסת אובדן כושר עבודה. 

א' פנתה למשרדנו לאחר שחלתה במחלה מסוימת שגרמה לה להפסקת עבודה. א' ניסתה את מזלה לבד מול המוסד לביטוח לאומי ללא הצלחה. לאחר שפנתה למשרדנו ועו"ד ארז כהן ייצג אותה הן בתביעה לאובדן כושר עבודה והן בתביעה למוסד לביטוח לאומי, קיבלה הלקוחה שתי בשורות מצוינות, הראשונה שועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה לה נכות לצמיתות מה שמקנה לה קצבה חודשית קבועה למשך כל חייה, והשניה שחברת הביטוח אישרה את התביעה שהגשנו בשמה לקצבה חודשית של אובדן כושר עבודה רטרואקטיבית לשלוש שנים ובנוסף אישרה קצבה חודשית עתידית למשך כשנה וחצי. 

זכרו במקרה שחליתם או עברתם פציעה שהותירה אתכם במצב של אובדן כושר עבודה, מומלץ לפנות לייעוץ וייצוג של עורך דין לאובדן כושר עבודה כבר בשלב הראשוני על מנת שיפעל למצות את כל זכויותיכם מול חברת הביטוח וידאג שתביעתכם לאובדן כושר עבודה לא תידחה על ידי חברת הביטוח.